LP Halusinasi

by : Rio

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

I. MASALAH UTAMA
Halusinasi

II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Masalah Utama

1. Pengertian

a. Halusinasi adalah keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola diri stimulus yang mendekat yang diperkasai secara internal atau eksternal disertai dengan suatu pengurangan berlebihan distarsi/ kelainan berespon terhadap stimulus. (Mary C.T, 1998)

b. Halusinasi adalah gangguan sensori/persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. (Maramis, 1998).

c. Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksterna, persepsi palsu. (Lubis, 1993).

d. Halusinasi adalah pengindraan tanpa sumber rangsang eksternal.

2. Tanda dan Gejala

a. Merasa tidak mampu (HDR)

b. Putus asa (tidak percaya diri)

c. Merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan ketrampilan diri)

d. Kehilangan kendali diri (demoralisasi)

e. Merasa mempunyai kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut

f. Merasa malang (tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritual)

g. Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan

h. Rendahnya kemampuan sosialisasi diri

i. Perilaku agresif

j. Perilaku kekerasan

k. Ketidakadekuatan pengobatan

l. Ketidakadekuatan penanganan gejala

(Sareno, Kumpulan Materi Perkuliahan Perawatan Mental 2001, Magelang)

Jenis-jenis halusinasi

1) Pendengaran

Mendengarkan suara-suara/ kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien, disuruh untuk melakukan sesuatu kadang-kadang dapat membahayakan.

2) Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.

3) Penghirup

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urine, feses, umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghirup sering akibat stroke, tumor, kejang atau demensta.

4) Pengecapan

Merasa mengecap seperti rasa darah, urine atau feses.

5) Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati, atau orang lain.

6) Chenestetic

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.

7) Kinesthetic

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

B. Penyebab

Perilaku Menarik Diri

1. Pengertian

Perilaku menarik diri adalah perilaku yang merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. (Rawhns, 1993) Menarik diri termasuk isolasi diri adalah suatu tindakan melepaskan diri dari alam sekitarnya. Individu tidak ada minat dan perhatian terhadap lingkungan sosial secara langsung. Perilaku menarik diri merupakan reaksi pada masa kritis yang bersifat sementara dan dimanifestasikan dengan perilaku yang bermacam-macam.

2. Tanda dan Gejala

a. Kurang spontan

b. Apatis (acuh terhadap lingkungan)

c. Ekspresi wajah kurang berseri (ekspresi sedih)

d. Afek tumpul

e. Tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri

f. Komunikasi verbal menurun/ tidak ada. Tidak bercakap-cakap dengan orang lain

g. Mengisolasi diri (menyendiri), memisahkan diri dari orang lain

h. Tidak atau kurang sadar dengan lingkungan sekitarnya

i. Pemasukan makanan dan minuman terganggu

j. Retensi urine dan feses

k. Aktivitas menurun

l. Kurang energi (tenaga)

m. Harga diri rendah

n. Posisi janin pada saat tidur

o. Menolak hubungan dengan orang lain. Klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap.

C. Akibat
1. Pengertian

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan. Hal ini terjadi karena pasien mengalami kegagalan dalam mencapai tujuan atau hambatan dalam proses pencapaian tujuan dan pasien tidak menemukan alternatif lain sehingga timbul perasaan marah, jengkel yang disertai ketidakmampuan mengontrol diri, sehingga pasien mengungkapkan perasaan lewat perilakunya.

2. Tanda dan Gejala

a. Merusak barang

b. Ada ide untuk bunuh diri

c. Melakukan kekerasan fisik secara aktual/potensial

d. Tingkah laku maniac

e. Menggebrak meja/ tempat tidur

f. Riwayat perilaku menyakiti orang lain

g. Keluhan neurologis agitasi

h. Menyalahgunakan obat/ zat

III. A. Pohon Masalah

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

No Diagnosa Data yang sudah ada Data yang perlu dikaji

1 Halusinasi

a. Pendengaran

- Melirik mata ke kanan/ ke kiri untuk mencari sumber suara

- Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang sedang berbicara/ benda mati didekatnya

- Terlibat pembicaraan dengan benda mati ayau orang yang tidak nampak

- Menggerakkan mulut seperti mengomel

b. Penglihatan

- Tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan karena orang lain, benda mati atau stimulus yang tak terlihat

- Tiba lari ke ruang lain

c. Pengecepan - Meludahkan makanan atau minuman

- Menolak makanan atau minum obat

- Tiba-tiba meninggalkan meja makan

d. Penghirup

- Mengkerutkan hidung seperti menghirup udara yang tidak enak

- Menghirup bau tubuh

- Menghirup bau udara ketika berjalan kearah orang lain

- Berespon terhadap bau dengan panic

e. Peraba

- Menampar diri sendiri seakan-akan sedang memadamkan api

- Melompat-lompat di lantai seperti menghindari sesuatu yang menyakitkan

f. Sintetik

- Mengverbalisasi terhadap proses tubuh

- Menolak menyelesaikan tugas yang menggunakan bagian tubuh yang diyakini tidak berfungsi

2. Menarik diri

- Kurang spontan

- Apatis (acuh terhadap lingkungan)

- Ekspresi wajah kurang berseri (ekspresi sedih)

- Afek tumpul

- Tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri

- Komunikasi verbal menurun/ tidak ada

- Mengisolasi diri (menyendiri)

- Aktivitas menurun

- Kurang energi

- Menolak berhubungan dengan orang lain

3 Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

- Merusak barang

- Ada ide untuk membunuh/ bunuh diri

- Melakukan kekerasan fisik aktual/potensial

- Tingkah laku maniac

- Menggebrak meja/ tempat tidur

- Riwayat perilaku mengejar orang lain

- Keluhan neurologis agitasi

- Menyalahgunakan obat/ zat

- Riwayat melakukan kekerasan pada orang lain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi
2. Menarik diri
3. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan


PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN HALUSINASI

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi
Tujuan Kriteria Evaluasi
Halusinasi
TUM :
Klien tidak berhalusinasi
TUK 1 :

Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.1 Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa, senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik.

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 :

Klien dapat mengenal halusinasi 2.1 Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

2.2 Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : berbicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara.

2.13 Bantu klien mengenal halusinasinya :

a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar.

b. Jike klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan.

c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh)

d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

2.1.4 Diskusikan dengan klien

a. Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi.

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/ sedih)

2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

TUK 3 :

Klien dapat mengkontrol halusinasinya 3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasaya dilakukan untuk menghindari halusinasi

3.2 Klien dapat menyebutkan cara baru

3.3 Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan.

3.4 Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.

3.5 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.1.2 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi

a. Katakan : 'Saya tak mau dengan kamu' (pada saat halusinasi terjadi)

b. Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya.

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-sehari agar halusinasi tidak sempat muncul

d. Meminta keluarga/ teman/perawat, menyapa jika tampak berbicara sendiri

3.3.1 Bantu klien memilih dan melatih cara memutuskan halusinasi secara bertahap

3.4.1 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 :

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya 4.1 Keluarga dapat membina hubungan saling percaya

4.2 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi 4.1.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah)

a. Gejala halusinasi yang dialami klien

b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.

d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tidak terkontrol dan risiko mencederai orang lain.

TUK 5 :

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 5.1 Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat

5.2 Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

5.3 Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat

5.4 Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi

5.5 Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat

5.2.1 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3.1 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan

5.4.1 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5.1 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN I

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

2. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi

3. Tujuan Khusus

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan Keperawatan

a. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik

b. Diskusikan dengan klien tentang halusinasinya yang dialaminya

c. Identifikasi jenis, waktu, isi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi dan respon klien terhadap halusinasi

d. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan jika halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan

e. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

f. Ajarkan memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal rencana kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik
'Selamat pagi, perkenalkan nama saya Ita Rahmawati, saya biasa dipanggil Ita. Nama siapa? Biasanya senang dipanggil siapa? Wah bagus sekali namanya. Saya yang akan merawat selama di rumah sakit ini, jika membutuhkan bantuan saya siap membantu'

b. Validasi/ evaluasi
'Bagaimana perasaan saat ini? Apa keluhan saat ini?

c. Kontak (topik,waktu, dan tempat)
'Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang suara-suara yang sering dengar? Berapa lama kita akan berbincang-bincang? Bagaimana kalau 30 menit? Dimana tempat yang menurut cocok untuk berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruangan ini?

2. Fase Kerja

'Coba ceritakan suara-suara yang sering dengar?
Apakah mengenali suara siapa itu?
Apa terus-menerus mendengar suara-suara itu? Kapan saja suara itu terdengar?
Situasi yang bagaimana yang menurut menjadi pencetus munculnya suara itu?
Berapa kali suara itu terdengar?
Apakah merasa terganggu dengan suara-suara tersebut?
Apakah yang lakukan jika suara-suara itu terdengar?
Bagaimana perasaan ketika suara-suara itu muncul?
Apakah dengan cara seperti itu suara-suara tersebut bisa hilang?
Bagaimana kalau kita belajar cara-cara mencegah suara-suara yang muncul?
Ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul, yang pertama dengan menghardik suara-suara yang muncul misal Anda tutup telinga atau tanamkan kata-kata dalam hati sambil mengungkapkan 'pergi-pergi, saya tidak mau dengar kamu!' yang ke-2 dengan melakukan percakapan dengan orang lain. Ke-3 dengan melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. Dan yang ke-4 dengan minum obat teratur' seperti yang tadi saya contohkan sampai suara-suara itu hilang ya!
Coba peragakan tapi ingat di dalam hati saja ya!
Nah, begitu bagus! Coba lagi! Ya bagus sudah bisa.

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
'Bagaimana perasaan setelah memperagakan latihan tadi?
Kalau suara-suara tidak berwujud itu muncul lagi coba cara-cara tadi dilatih.
Oh ya ya! Masih ingat 4 cara mengontrol halusinasi tadi apa saja? Wah bagus sekali masih ingat.'
b. Rencana tindakan lanjut
' besok kita latihan lagi untuk cara yang ke-2 ya! Dengan cara melakukan percakapan dengan orang lain dan cara-cara yang lain.'
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)
'Baiklah pertemuan hari ini cukup sekian dulu. Besok kita ketemu lagi ya untuk berlatih mengendalikan suara-suara dengan bercakap-calap.
Maunya mau dimana? Bagaimana kalau ditempat ini lagi, besok jam sama seperti ini jam 10.00 WIB.
Jangan lupa ya…!



STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN II


A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

2. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi

3. Tujuan Khusus

a. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan Keperawatan

a. Evaluasi cara menghardik halusinasi

b. Latih dan mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

c. Kontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan-kegiatan dalam rencana harian

d. Ajarkan kegiatan bercakap-cakap dimasukkan dalam rencana harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik
'Selamat pagi, !' masih ingat dengan saya? Bagaimana kabarnya? Masih ingat tho, saya Ita yang kemarin.
b. Validasi/ evaluasi
'Apa yang rasakan hari ini? Wah tampak senang sekali, ya?
c. Kontak (topik,waktu, dan tempat)
'Seperti janji saya kemarin, bahwa hari ini kita akan berlatih mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang dengan orang lain dan melakukan kegiatan seperti yang direncanakan per hari. Masih ingat kan? Nanti kita akan berbincang-bincang selama 30 menit ya? Bagaimana kalau kita bercakap-cakap di ruangan ini lagi?

2. Fase Kerja
'Kemarin sudah bisa menghardik halusinasi kan? Sekarang cara yang ke-2 untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman untuk mengobrol dengan teman atau ajak perawat.
Contoh : 'Tolong, saya sekarang mulai mendengar suara-suara itu!
Ayo ngobrol dengan saya!
Coba sekarang lakukan seperti saya tadi! Bagus, nah latihan terus ya dan diingat terus.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif : Bagaimana perasaan setelah berbincang-bincang dengan saya?
Evaluasi objektif : Sekarang coba sebutkan 4 cara mengontrol halusinasi!
Bagus sekali, jangan lupa dilakukan ya!
b. Rencana tindakan lanjut
'Jadi jangan lupa melakukannya dan kita masukkan dalam kegiatan harian !
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)
'Saya rasa pertemuan kita cukup sekian dulu, kita bertemu lagi untuk berbincang-bincang tentang cara ke-3 dengan membuat jadwal rencana harian. Tempatnya di sini lagi. Bagaimana kalau besok jam 10.00 WIB selama 15 menit. Bagaimana setuju kan? Silahkan kalau mau istirahat.'




STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN III


A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

2. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi

3. Tujuan Khusus

a. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan Keperawatan

a. Kondisi latihan menghardik dengan bercakap-cakap

b. Ajarkan kegiatan yang terjadwal

c. Memasukkan kegiatan dalam jadwal rencana harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik
'Selamat pagi ! Mari kita mengobrol-ngobrol lagi! Bagaimana kabarnya?'
b. Validasi/ evaluasi
'Apa yang rasakan hari ini? Sudah ngobrol dengan siapa saja, pasti sudah kenal dengan perawat-perawat sini ya? Coba sebutkan namanya sedikit saja!' bagus sekali!
c. Kontak (topik,waktu, dan tempat)
'Seperti janji kita kemarin hari ini kita akan membuat jadwal rencana kegiatan untuk mengontrol halusinasi. Bagaimana kalau di ruang ini lagi ya! Kita akan ngobrol selama 15 menit saja. Bagaimana? Baiklah

2. Fase Kerja

'Apa saja yang biasa lakukan di rumah? Pagi hari apa kegiatan yang lakukan? Jam berapa biasanya (terus apa saja kegiatannya sampai malam) wah banyak sekali kegiatannya. Mari coba hari ini kita latihan 2 kegiatan hari ini, misalkan perbed dan menyapu lantai.
Bagus sekali bisa lakukan. Kegiatan ini dapat menghalau suara-suara waktu Anda mendengarkan.
Kegiatan apalagi yang bisa lakukan dari pagi sampai malam coba Anda lakukan!

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif : Bagaimana perasaan setelah bercakap-cakap tentang melakukan kegiatan sesuai rencana harian?
Evaluasi objektif : Coba sebutkan cara yang telah kita lakukan! Bagus sekali
b. Rencana tindakan lanjut
'Coba lakukan sesuai jadwal !' bisa berlatih aktivitas lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam.
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)
'Bagaimana kalau besok kita latihan cara yang ke-4 dengan membahas tentang cara minum obat yang baik serta guna obat. Masih ingatkan cara yang terakhir ini? Besok disini lagi dijam yang sama. Bagaimana? Tidak boleh telat ya! Silakan kalau punya kegiatan dilanjutkan saja!



STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN IV


A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

2. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi

3. Tujuan Khusus

a. Klien dapat mengontrol halusinasinya

b. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

4. Tindakan Keperawatan

a. Mendiskusikan dengan klien tentang dosis obat, tentang manfaat dan frekuensinya.

b. Menganjurkan klien berbicara dengan dokter tentang manfaat dan frekuensinya

c. Menganjurkan klien berbicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat

d. Diskusikan akibat berhenti minum obat

e. Mendiskusikan 5 benar dalam pemberian obat

f. Kontrol halusinasi dengan pemberian obat

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik
'Selamat pagi !'
b. Validasi/ evaluasi
'Baik-baik saja kan! Wah tampak segar hari ini. Bagaimana perasaan, !
Bagaimana waktu halusinasi itu muncul, apakah mencoba cara-cara yang sudah kita bicarakan kemarin? Berhasil tidak? Berhasi! Bagus sekali.
c. Kontak (topik,waktu, dan tempat)
'Seperti janji kita kemarin hari ini saya akan menjelaskan tentang obat-obatan yang minum yang bisa mengatasi suara-suara yang mengganggu. Dimana kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini saja ya? Cukup 15 menit cukup!

2. Fase Kerja
'Ini jenis obat-obatan yang minum! Sebutkan warna, nama, fungsi, dosis, cara dan waktunya.
Adakah bedanya setelah minum obat sudah teratur? Apakah suara itu berkurang/ hilang? Minum obat itu sangat penting, supaya suara-suara itu cepat hilang. Kalau suara-suara dan apa yang Anda dengar hilang, tidak boleh dihentikan obatnya. Nanti konsultasikan dengan dokter sebab kalau putus obat bisa kambuh lagi dan sulit mengembalikan ke keadaan semula.
Kalau obat habis minta lagi ke dokter, perlu teliti saat makan obat yang jangan ambil milik orang lain, baca kemasan, tepat jam minum dengan cara yang benar yaitu setelah makan jangan lupa harus benar obat dan dosisnya harus 5 benar.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif : Bagaimana perasaan setelah kita bercakap-cakap tentang obat?
Evaluasi objektif : Coba sebutkan cara yang telah kita pelajari! Sarat benar dalam pemberian obat! Wah bagus sekali jangan lupa minum obat, ya!
b. Rencana tindakan lanjut
'Bagaimana kalau kita masukkan jadwal kegiatan harian ya?
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)
'Besok kita ketemu lagi ya , kita akan bahas masalah dengan keluarga. Kita ketemu lagi besok di sini, di jam yang sama ya!

Lebih lengkap disini: LP Halusinasi | kumpulan askep askeb | download KTI Skripsi | asuhan keperawatan kebidanan
http://terselubung.cz.cc/

ASKEP HALUSINASI

Posted on November 7, 2010 by Rio

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
Pengertian
Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart, 2007).
Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004).
Perubahan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya. Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka dalam menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat (Nasution, 2003).
Perubahan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi. Beberapa pengertian mengenai halusinasi di bawah ini dikemukakan oleh beberapa ahli:
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis, 2005).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
Etiologi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
Faktor predisposisi
1). Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2). Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3). Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1). Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2). Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3). Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
Gejala Halusinasi
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
Bicara sendiri.
Senyum sendiri.
Ketawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Menarik diri dari orang lain.
Berusaha untuk menghindari orang lain.
Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Ekspresi muka tegang.
Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
Tampak tremor dan berkeringat.
Perilaku panik.
Agitasi dan kataton.
Curiga dan bermusuhan.
Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
Ketakutan.
Tidak dapat mengurus diri.
Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
Gerakan mata abnormal.
Respon verbal yang lambat.
Diam.
Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Berkeringat banyak.
Tremor.
Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
Perilaku menyerang teror seperti panik.
Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
Menarik diri atau katatonik.
Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.
Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari tujuh jenis. Penjelasan secara detail mengenai karakteristik dari setiap jenis halusinasi terdapat pada tabel 1.
Jenis Halusinasi
Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine.
Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
Tahapan halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
Rentang respon halusinasi.
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon tersebut digambarkan pada gambar 2 di bawah ini.
Rentang respon neurobiologi pada gambar 2 dapat dijelaskan sebagai berikut:
Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.
Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.
Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan gambar diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Konsep Dasar Keperawatan
Menurut Carpenito (1996) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.
Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.
Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:
Identitas klien dan penanggung
Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.
Alasan masuk rumah sakit
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
Faktor predisposisi
1). Faktor perkembangan terlambat
a). Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
b). Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c ). Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
a). Komunikasi peran ganda.
b). Tidak ada komunikasi.
c). Tidak ada kehangatan.
d). Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e) . Komunikasi tertutup.
f). Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua.
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
6). Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1).Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2).Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).
3). Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel 2 di dibawah ini:
Tabel 2. Faktor pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).
Faktor pemicu
Respon neurobiologis
Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.
Sikap
Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala.
3). Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:
a). Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
b). Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
c). Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
d). Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
a.Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
1).Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.
4).Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
5).Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen
6).Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
7).Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
8).Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
9).Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10).Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
11). Memori
a). Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
b). Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.
12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.
14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.
Mekanisme koping
1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.
Masalah Keperawatan
Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah:
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.
Isolasi sosial : menarik diri.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
Intoleransi aktifitas.
Defisit perawatan diri.
Pohon masalah
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase empat, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan isolasi sosial, akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006).
Berdasarkan masalah-masalah tersebut, maka dapat disusun pohon masalah sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian teknik mengenai respon individu, keluarga, komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial (NANDA, 2001 dikutip oleh Keliat, 2006).
Rumusan diagnosis menurut Keliat (2006) dapat berupa:
Problem (masalah): nama atau label diagnosa.
Etiology (penyebab): alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian.
Sign dan sympton (tanda dan gejala): manifesitasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan.
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri.
Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
Perencanaan
Perencanaan tindakan keperawatan menurut Keliat (2006 ) terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan. Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran adalah sebagai berikut:
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
Tujuan umum:
Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:
Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
Rasional:
Agar klien merasa diperhatikan.
TUK 2:
Klien dapat mengenal halusinasinya.
2.1Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata.
Intervensi:
2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat.
Rasional:
Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi.
2.1.2 Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.
Rasional:
Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif
2.1.3 Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.
Rasional:
Meningkatkan realita klien dan rasa percaya klien.
2.2Klien dapat menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi.
2.2.1 Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi.
Rasional:
Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan.
2.2.2Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.
Rasional :
Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi.
TUK 3:
Klien dapat mengontrol halusinasi.
3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul.
Intervensi:
Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.
Rasional:
Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya.
3.2 Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan kegiatan : menyapu/mengepel, minum obat secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi.
3.2.1Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi.
3.2.2.Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
Rasional:
hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan.
3.2.3.Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 4:
Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.
4.1Klien mau minum obat dengan teratur.
Intervensi :
4.1.1Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obat secara teratur.
TUK 5:
Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
5.1Klien mendapat sistem pendukung keluarga.
Intervensi:
5.1.1Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul.
Rasional :
Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.
5.1.2Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.
a.Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri.
1).Tujuan umum:
Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi.
Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:
Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
1.1.2Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
1.1.3Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati
Rasional :
Agar klien merasa diperhatikan.
TUK 2:
Klien dapat mengenal penyebab menarik diri.
2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.
Intervensi:
2.1.1Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.
Rasional:
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri.
2.1.2Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri.
Rasional:
Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakan intervensi selanjutnya.
2.1.3Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan penyebab menarik diri.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 3:
Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain.
3.1Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
Intervensi:
Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.
3.1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 4:
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
4.1Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
Intervensi:
4.1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Mencegah timbulnya halusinasi.
4.1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang lain.
4.1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 5 :
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.
5..1Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.
Intervensi :
5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain.
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:
Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
5.1.3 Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan orang lain.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 6:
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.
6.1 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri.
Intervensi:
6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
Rasional:
Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.
6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri dab cara keluarga menghadapi klien.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.
6.1.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x seminggu).
Rasional:
Agar klien merasa diperhatikan.
b.Diagnosa 3: isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
1) Tujuan umum:
Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
2). Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.2Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.2.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:
Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
1.2.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
1.2.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
Rasional:
Agar klien merasa diperhatikan.
TUK 2 :
Klien dapat mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki.
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya.
Intervensi:
2.1.1Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan apa yg menjadi cita-citanya.
Rasional:
Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien.
2.1.2Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya.
Rasional:
Membantu klien membentuk harapan yang realitas.
TUK 3:
Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya.
3.1 Klien dapat mengevaluasi dirinya.
Intervensi:
Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya.
Rasional:
Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal.
3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya
3.2.1 Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya.
Rasional:
Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien.
3.2.2 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 4:
Klien dapat membuat rencana yang realistis.
4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.
Intervensi:
4.1.1 Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai.
Rasional:
Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya.
4.2 Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan.
4.2.1 Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.
Rasional:
Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien.
4.2.2 Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan.
Rasional:
Meningkatkan harga diri.
TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga.
5.1 Keluarga memberi dukungan dan ujian.
Intervensi:
5.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga diri rendah.
Rasional:
Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
5.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
Rasional :
Support system keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat penyembuhan klien.
5.2 Keluarga memahami jadwal kegiatan harian klien.
5.2.1 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Rasional:
Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.
5.2.2 Jelaskan cara pelaksanaan jadwal kegiatan klien di rumah.
Rasional:
Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang perawatan klien di rumah.
5.2.3 Anjurkan memberi pujian pada klien setiap berhasil.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
c.Diagnosa 4: defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
1). Tujuan umum:
Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri.
2). Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1.Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.1.1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:
Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
Rasional:
Agar klien merasa diperhatikan.
TUK 2 :
Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri.
2.1 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri yaitu badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek.
Intervensi:
2.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang aarti bersih dan tanda-tanda bersih.
Rasional:
Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.
2.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.
Rasional:
Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan diri.
2.1.3 Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
2.2 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri, memberi rasa segar, mencegah penyakit mulut dan memberikan rasa nyaman.
2.2.1 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri.
Rasional:
Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.
2.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan perawatan diri.
Rasional:
Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan.
2.2.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat perawatan diri.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
2.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri yaitu mandi 2 x sehari, pakai sabun , gosok gigi minimal 2 x sehari , cuci rambut 2- 3 x sehari dan ganti pakaian 1 x sehari.
TUK 3:
Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat.
3.1 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri.
Intervensi:
3.1.1 Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri.
Rasional:
Agar klien melaksanakan kebersihan diri.
3.1.2 Anjurkan untuk mengganti baju.
Rasional:
Memberikan kesegaran.
TUK 4:
Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.
4.1 Klien selalu rapi dan bersih.
Intervensi:
4.1.1 Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.
Rasional:
Meningkatkan harga diri sendiri.
TUK 5:
Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri
5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.
Intervensi:
5.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.
Rasional:
Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien.
5.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan.
Rasional:
Klien dapat mengetahui tentang tindakan perawatan diri yang mampu dilakukan oleh klien.
Implementasi
Menurut Keliat (2006), implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Evaluasi
Evaluasi menurut Keliat (2006) adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP dengan penjelasan sebagai berikut:
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan keperawatan seperti “coba bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol atau memutuskan halusinasi yang benar?”.
O : Respon objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.
A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. Rencana tindak lanjut dapat berupa:
a.Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah.
b.Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan.
c.Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnosa lama diberikan.
Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah:
a.Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
b.Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya.
c.Meminta bantuan atau partisipasi keluarga.
d.Mampu berhubungan dengan orang lain.
e.Menggunakan obat dengan benar.
f.Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi.
g.Keluarga mampu merawat klien di rumah dan mengetahui tentang cara mengatasi halusinasi serta dapat mendukung kegiatan-kegiatan klien.
Sumber:
1.Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2.Hawari, Dadang. (2001). Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3.Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
4.Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5.Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University Press.
6.Townsend, Mary. C. (2000). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts Of Care. Edisi 3. Philadelphia: F. A. Davis Company
7.Stuart dan Laraia. (2001). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing. edisi 6. St. Louis: Mosby Year Book.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP I k)

Hari/tgl : 7 november 2010

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
DS : Keluarga klien mengatakan di rumah klien kadang-kadang ngomel-ngomel
sendiri.
DO : Keluarga klien tidak apa yang terjadi pada klien
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar
3. Tujuan : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya

Tindakan keperawatan (SP I k) :
a. Mendiskusikan masalah yang di rasakan keluarga dalam merawat pasien.
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan kejala halusinasi, dan jenis halusinasi
yang di alami pasien beserta proses terjadinya
c. Menjelaskan cara – cara merawat pasien halusinasi
B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a.Salam terapeutik
Selamat pagi .......! Perkenalkan nama saya Suster …, saya yang merawat anak
ibu di sini, boleh tahu nama ibu siapa?
b.Evaluasi/validasi
 Bagaimana perasaan ibu dengan dirawatnya anak ibu di sini?
 Apakah yang membuat ibu membawa anak ibu ke rumah sakit ?
c.Kontrak
 Saat ini saya akan menjelaskan masalah yang dialami oleh anak Ibu dan
bagaimana cara penanganan yang Ibu bisa lakukan untuk membantu mengatasi
masalah yang dialami anak Ibu.
 Bagaimana kalau kita berbicara di ruang terapi?
 Mungkin sekitar 15 menit. Bagaimana apakah ibu bersedia ?
2. Kerja
 ”Saat ini anak Ibu mengalami masalah gangguan jiwa yang disebut Halusinasi.
 Halusinasi yang dialaminya merupakan gangguan yang dialami oleh seseorang
dimana orang itu mendengar atau melihat sesuatu yang sebetulnya tidak ada
suara atau bendanya dan orang lain tidak mengalami atau merasakan seperti
yang dialami anak Ibu.
 Apabila anak Ibu tersenyum atau berbicara sendiri itu karena menurutnya dia
sedang berbicara dengan suara yang didengarnya.
 Bagaimana Ibu sudah jelas?
 Nah, oleh sebab itu untuk mengatasinya, bila anak Ibu kelihatan tersenyum
atau berbicara sendiri langsung saja tanyakan dia sedang tersenyum atau
berbicara dengan siapa.
 Kalo perlu bersama dengan keluarga yang lain, ajak anak Ibu untuk
berbincang-bincang.
 Jangan biarkan anak Ibu melamun dan juga bantu dia untuk melakukan
kegiatan-kegiatan yang terarah setiap waktu serta pantau untuk minum obatnya
secara teratur.
 Demikian yang bisa saya jelaskan, ada yang ingin ditanyakan ?
3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
 Bagaiman perasaan Ibu setelah kita berbincang-bincang?
b. Evaluasi obyektif
 Jadi bila halusinasi anak Ibu muncul, Ibu bisa mengajaknya mengobrol, bantu
aktivitas dan bantu minum obat secara teratur.
c. Tindak lanjut
 Apabila Ibu memerlukan informasi lebih lanjut, Ibu bisa datang kesini secara
langsung atau bisa menelepon Rumah sakit ini selama saya masih praktek di
tempat ini.
 Silakan Ibu bersama keluarga bisa mencoba apa yang saya sarankan tadi.
d. Kontrak yang akan datang
 Minggu depan kita bisa ketemu lagi, saya akan menjelaskan masalah lain yang
juga dialami oleh anak Ibu.
Terima kasih atas kesediaan Ibu telah datang kemari.



( yang lainnya di lanjutkan sendiri ya ini Cuma contoh )

MATERI JIWA ( Contoh SP4p HALUSINASI Oleh : Dwi S )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP IV p)

Hari/tgl : ................

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
DS : klien mengatakan mendengar suara-suara aneh (tanpa adanya stimulasi
eksternal)
DO : klien tampak senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar
3. Tujuan : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tindakan keperawatan :
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
c. menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi Mas ...
b. Evaluasi/validasi
 Mas ... kelihatan segar pagi ini. Bagaimana perasaan Mas?
 Bagaimana saat suara-suara terdengar dan apakah mas mencoba cara yang kita
bicarakan kemarin, apakah berhasil? (bila sudah, berikan pujian) Bagus ....
 Boleh saya lihat Jadwal Kegiatan hariannya ?
c. Kontrak
 Pagi ini saya akan menjelaskan pada mbak obat-obat yang mas... minum.
 Bagaimana kalau kita sekarang berbincang-bincang di tempat ini
 Sekitar 10 menit saja?
2. Kerja
o Ini mas, obat-obatan yang nanti diminum. Yang warna merah namanya CPZ, yang
putih kecil ini Haloperidol. Obat-obat ini gunanya untuk mengendalikan
suara-suara yang sering mas ... dengar. Obat ini diminum 3x sehari,
masing-masing 1 tablet tidak boleh lebih atau kurang.
o Dengan minum obat ini mas ... akan mengantuk, lemas, ingin tidur terus tapi itu
tidak apa-apa. Perawat akan selalu memantau mas dengan mengukur tensi darah mas
3x sehari.
o Bagaimana apa mas ... sudah jelas?
o Obat ini harus tetap diminum terus, mungkin berbulan-bulan atau bahkan bisa
selamanya. Tidak usah kuatir obat ini aman jika mas minum sesuai apa yang
dianjurkan.
o Jangan berhenti minum obat walaupun mas sudah merasa sehat. Kalau mas ...
menghentikan obat tanpa sepengetahuan dokter dan perawat, gejala-gejala seperti
yang mas alami seperti sekarang akan muncul lagi.
o Mas ... harus mengingat lima hal saat minum obat yaitu :
1. Benar obat,
2. Benar bahwa obat ini untuk mas
3. Benar cara meminumnya, langsung ditelan
4. Benar waktunya
5. Benar dosisnya
o Ingat ya mas ...

3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
Bagaimana mas ... apakah sudah jelas?
b. Evaluasi obyektif
Coba mas sebutkan jenis obat yang mas minum. Coba sebutkan lima hal saat minum
obat!
c. Tindak lanjut
Karena mas sudah paham tentang obat yang diminum, mas dapat langsung meminum
obatnya jika waktu pemberian obat sudah tiba.
d. Kontrak yang akan datang
Besok kita ketemu lagi ya mas ...Kita akan membahas tentang masalah dengan
keluarga Mas ...

MATERI JIWA ( Contoh SP3p HALUSINASI Oleh : Dwi S )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( SP III p)
Masalah : Halusinasi dengar
Hari/tgl : .................................

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
DS : klien mengatakan masih mendengar suara-suara aneh (tanpa adanya stimulus
eksternal)
DO : klien tampak senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar
3. Tujuan : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tindakan keperawatan (SP III p) :
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakukan di rumah)
c. menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam teraupetik
Selamat pagi mas... Apakah masih ingat dengan saya?
b. Evaluasi/validasi
 Bagaimana perasaannya hari ini?
 Apakah masih mendengar suara-suara?
 Apakah mas sudah lakukan cara untuk mengendalikan halusinasi seperti yang
saya ajarkan kemarin?
c. Kontrak
 Topik : Seperti janji saya kemarin, sekarang saya akan mengajarkan mas ...
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan-kegiatan seperti yang mas
lakukan di rumah.
 Tempat : Bagaimana kalau di sini saja?
 Waktu : Bagaimana kalau 10 menit saja?
2. Kerja
 Cara ketiga untuk mengendalikan halusinasi adalah dengan melakukan
kegiatan-kegiatan seperti yang mas lakukan di rumah
 misal membersihkan rumah, membaca buku, olah raga, nonton TV dll.
 Baiklah sekarang mari kita buat jadwal kegiatan harian dari pagi sesudah bangun
tidur sampai malam hari sebelum tidur. Hal ini tujuannya untuk meminimalkan mas
mendengar suara-suara aneh itu . ( buat jadwal kegiatan bersama klien/ yang di
sepakati oleh klien )
 Bagus, sekarang mas... sudah memiliki jadwal kegiatan harian untuk hari ini ,
yang untuk besok dan hari selanjutnya nanti kita buat bersama – sama lagi ya mas
....?
3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
 Bagaimana perasaan mas ... setelah kita berbincang-bincang hari ini?
b. Evaluasi obyektif
 Cara ketiga untuk mengendalikan halusinasi dengar yaitu apa mas ....?
 Bagus mas .... bisa menyebutkannya . dengan melakukan kegiatan – kegiatan
yang sesuai dengan jadwal kegiatan harian yang telah kita buat tadi, berarti
tidak ada waktu untuk melamun/merenung sendiri.
c. Rencana tindak lanjut
 Mas ... mau kan melaksanakan kegiatan – kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah kita buat ? dan jangan lupa di buat juga jadwal kegiatan hariannya
untuk hari besok dan hari- hari selanjutnya. Nanti saya akan bantu
d. Kontrak
Topik : besok kita akan bercakap-cakap tentang obat-obatan yang Mas ... minum
dimana gunanya untuk mengatasi suara yang didengar dan mengganggu.
Tempat : kita akan bercakap-cakap disini juga ya, setuju?
Waktu : 10 menit saja.
” Sekarang mas... mau kemana ? Bagaimana kalau mas ikut berkumpul dengan
temam- temanya yang lain di taman, kan bisa ngobrol-ngobrol, jangan
melamun lagi ya. ”

MATERI JIWA ( Contoh SP2p HALUSINASI Oleh : Dwi S )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SP IIp)
Hari/tgl : ...............................................

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
DS : klien mengatakan masih mendengar suara-suara aneh (tanpa adanya stimulus
eksternal)
DO : klien tampak senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar
3. Tujuan : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tindakan keperawatan (SP IIp) :
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
c. menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam teraupetik
Selamat siang mas... Apakah masih ingat dengan saya?
b. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaannya hari ini? Apakah masih mendengar suara-suara yang kita
bicarakan tadi pagi ?Apakah mas sudah lakukan cara untuk mengendalikan
halusinasi seperti yang saya ajarkan kemarin? Apakah suara –suara itu hilang /
pergi ?
c. Kontrak
Topik : Seperti janji saya tadi pagi, sekarang kita akan berdiskusi tentang
bagaimana supaya suara yang mas dengar dapat dikendalikan dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain.
Tempat : Bagaimana kalau di sini saja? Atau mau di tempat lain ..?
Waktu : Bagaimana kalau 10 menit saja? Mau ya..?
2. Kerja
 Sekarang saya akan ajarkan mas ... cara kedua untuk dapat mengendalikan
suara-suara yang menggangu ms...... selam ini.
 Bila cara yang saya ajarkan kemarin belum bisa untuk mengendalikan halusinasi
yang mas alami, cobalah mas untuk bercakap-cakap dengan orang lain bisa perawat
atau teman mas lainnya.Yang penting disini adalah usahakan mas jangan
melamun/merenung seorang diri.
 Bagaimana mas ... sudah jelas?

3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
 Bagaimana perasaan mas ... setelah kita berbincang-bincang hari ini?
b. Evaluasi obyektif
 Cara lain untuk mengendalikan halusinasi dengar yaitu dengan apa mas ?
 Bagus masih ingat semuanya.
c. Rencana tindak lanjut
 Mas ... kalau suara-suara itu muncul lagi , mas ... bisa mencoba salah satu
cara yang sudah mas .... sebutkan tadi..
d. Kontrak
Topik : besok kita akan bercakap-cakap tentang cara mengontrol suara-suara
dengan cara melakukan kegiata-kegiatan di ruangan.
Tempat : kita akan bercakap-cakap disini juga ya, setuju?
Waktu : 10 menit saja.
” Sekarang mas mau kemana ? jangan di kamar terus , nonton TV aja ya mas .. ! ”

MATERI JIWA ( Contoh SP1p HALUSINASI Oleh : Dwi S )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP Ip)

Hari/ tgl : ...................

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien : ( Ds dan Do adalah data Here and now masalah utama klien )
DS : klien mengatakan mendengar suara-suara aneh (tanpa adanya stimulasi
eksternal).
DO : klien tampak senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri, memandang kekanan/
kedepan seoah-olah ada teman bicara.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar
3. Tujuan : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tindakan Keperawatan ( SP Ip) :
1. Mengidentifikasi jenis halusiansi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusiansi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi
1.Orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi Mas. Perkenalkan nama saya ..., saya biasanya dipanggil Suster..
Saya yang akan merawat Mas selama 2 hari ini. Boleh saya berkenalan ? nama
mbak siapa dan suka dipanggil apa? Baiklah mulai sekarang saya akan pangil ..
b. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan Mas... ( selanjutnya panggil nama klien ) hari ini? Kalau
boleh tau mengapa mas..... sering melamun, kadang tersenyu/ bicara sendirian ..?
c. Kontrak
Topik: Bagaimana kalau kita sekarang berbincang-bincang tentang suara-suara yang
sering mas.... dengar? mau ya mas ...?
Tempat : Mas ... mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau disini?
Waktu : Mau berapa lama ? Bagaimana kalau 10 menit?
2. Kerja
Apakah mas.. mengalami sesuatu, medengar/ melihat, merasakan sesuatu saat mas ..
sedirian ?
Saya percaya mas.. medengar suara-suara itu, tetapi saya tidak medengarnya.
Tapi jangan Khawatir mas ....tidak mengalami sendiriaan , ada teman lain yang
juga mengalami hal yang sama dengan mas ....., dan saya akan membantu mas untuk
menghilangkan suara-suara tersebut.
 Coba mas ... ceritakan suara-suara yang sering mas dengar
 Apa mas ... bisa mengenali suara tersebut?
 Kalau mas ... kenal suara itu, suara siapakah?
 Kapan saja suara itu datang? Berapa kali muncul dalam sehari?
 Apa yang mas ... lakukan jika suara itu muncul?
 Apakah mas ... mengikuti suara-suara yang didengar?
 Bagaimana perasaan mas ... saat suara itu muncul?
 Bila suara aneh yang didengar muncul, maukah mas ...... mencoba mengusir
suara aneh itu . Coba usir suara itu dengan mengatakan di dalam hati ” Saya
tidak mau dengar kata-kata kamu. Pergi, pergi, pergi ...”
 Baiklah mas... sekarang kita masukkan cara mengontrol halusinasi yang pertama
yaitu dengan cara mengusir/ merhardik kedalam buku harian mas.... mari saya
bantu.
3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
Bagaimana perasaan mas ... setelah kita berbincang-bincang tadi?
b. Evaluasi obyektif
Jadi seperti yang mas ... katakan tadi, suara yang mas dengar adalah suara ...
Suara itu muncul pada saat ..., dan dalam sehari bisa muncul ... kali. Kemudian
yang mas rasakan dan lakukan setelah mendengar suara itu adalah ... Bila suara
aneh yang didengar muncul, maukah mas ...... mencoba mengusir suara aneh itu
dengan menatakan apa mas .... ? Bagus saya senang mau melakukannya.
c. Rencana tindak lanjut
Bagaimana kalau mas ... mendengar suara-suara itu lagi, tolong mas nanti panggil
perawat agar dibantu.atau mas bisa mengusir suara –suara tadi dengan cara yang
sudah tadi saya ajarkan.
d. Kontrak
Topik : Nanti siang kita akan bercakap-cakap lagi, apa Mas mau? Kita akan
membicarakan tentang cara lain untuk mengendalikan suara-suara itu yaitu
dengan cara kedua : bercakap-cakap dengan orang lain.
Tempat : Bagaimana kalau di tempat ini lagi? Kita ngobrolnya ?
Waktu : Mungkin kita akan butuh waktu 15 menit. Bersedia ya..?
” Sekarang mas mau kemana ? mari saya bantu kekamar, mas... mau istirahat
dulu ya ?